Technique opératoire
Introduite et développée par Mason, en 1969, cette intervention associe une réduction de la capacité gastrique et une petite malabsorption. Elle consiste à faire une trans-section verticale de l'estomac de façon à isoler une poche proximale de capacité restreinte (10 à 30 ml) où arrivent les aliments. Séparée du reste de l'estomac, celle-ci est ensuite reliée directement au jéjunum par l'intermédiaire d'une anastomose gastro-jéjunale sur anse en Y (voir schéma). Les aliments passent ainsi directement dans l'intestin en court-circuitant non seulement la plus grande partie de l'estomac (d'où le nom de l'intervention) mais également le duodénum et le jéjunum proximal.
Très en vogue aux Etats-Unis, cette intervention est très délicate, notamment pas coelioscopie et le risque opératoire est plus élevé que celui des gastroplasties par anneau ou par agrafage. Il s'agit en effet d'une procédure qui requiert deux anastomoses dont l'une techniquement difficile à la partie haute de l'estomac, d'accès peu aisé chez l'obèse, d'où un taux de fistules anastomotiques qui est de 2 à 4% et une mortalité opératoire qui est de l'ordre de 0,5 à 1 %.
En revanche, elle induit une perte de poids plus rapide et plus importante qui s'explique par trois mécanismes: une restriction alimentaire liée à la petite poche gastrique et au passage très rapide des aliments dans l'intestin, une malabsorption intestinale dont le degré est fonction de la longueur du jéjunum exclu et un « dumping syndrome» (malaise avec tachycardie) qui entraîne une réaction d'aversion envers les aliments sucrés.
Suites opératoires
Un bon suivi médical pendant les premières années est primordial. En général le chirurgien voit son patient tous les 3 mois pendant la première année. Ensuite une consultation tous les 6 mois doit suffire. Il faut surveiller attentivement les carences ou troubles pouvant survenir durant toute la période d'amaigrissement et la stabilisation.
Deux ans plus tard, la perte pondérale moyenne est de plus de 70 % de l'excès de poids initial et le taux de succès de l'intervention (perte supérieure à 50 % de l'excès de poids initial) est de 90 % en cas d'obésité morbide (BMI inférieur à 50) et de prés de 50 % pour les patients atteints d'obésité morbide (BMI supérieur à 50). Un petit regain de poids peut être observé au-delà de la deuxième année mais dans la grande majorité des cas, la perte de poids obtenue se maintient avec le temps. Par ailleurs, le by-pass gastrique améliore rapidement le métabolisme du glucose, comme le montre l'étude de Pories, qui rapporte une guérison du diabète préopératoire dans 80 % des cas, même quand la perte est de moins de 50 % du poids en excès.
Avantages & Inconvénients du by-pass
Un avantage important est le confort alimentaire. En effet, le by-pass gastrique est nettement moins contraignant que les méthodes restrictives. Les patients peuvent manger de tout mais en petite quantité comme après une gastrectomie totale et il n'y a habituellement pas de diarrhée, de vomissements ou d'oesophagite par reflux. De plus, l'alimentation passe beaucoup mieux, et il est même possible de boire un peu pendant le repas, contrairement à la gastroplastie (avec un anneau, si vous buvez, ça remplacera votre nourriture...). La mastication est néanmoins un élément important pour bien s'alimenter: la digestion commence avec la salive!
Le «dumping syndrome » (malaise avec tachycardie: le patient transpire fortement et est pris d'une grosse fatigue. Ce malaise passe après une phase de repos de 30 à 45 minutes. Ce phénomène est dû à un ingestion de matière dense en sucre) est le seul inconvénient fonctionnel de cette technique mais, d'une part, il est inconstant et, d'autre part, il peut être contrôlé par une alimentation pauvre en glucides et de plus, dans la majorité des cas, il s'amende avec les années. Enfin, bien qu'il puisse être incommodant, il est souvent très bénéfique car il contribue à la perte de poids et à son maintien.
Il arrive également que l'opéré sente un "blocage", qui se produit lors d'ingestion de nourriture trop rapidement, provoquant une douleur assez violente au niveau de sternum , et des spasmes pouvant durer jusqu'à 20 minutes. Il y a deux possibilités: soit la nourriture est régurgitée , soit elle est est digérée normalement... Il faut éviter de ce mettre dans cette situation durant les trois premiers mois de la convalescence post-opératoire, afin de ne pas provoquer de complications au niveau de la cicatrisation interne
Un autre inconvénient notable lié au by-pass du duodénum et des premières anses jéjunales, est le risque de carences nutritionnelles, notamment en fer, en calcium, en folates et en vitamine B12, mais celles-ci peuvent être évitées et contrôlées en grande partie par la rigueur du suivi et par la prise régulière de suppléments en vitamines et en oligo-éléments.
Un dernier problème est le devenir et la difficulté d'exploration de la poche gastrique exclue. En effet, elle n'est accessible ni à l'exploration endoscopique ni au transit radio opaque.
Pour qui ? Pour quoi ?
Comparé aux procédures restrictives, le bypass gastrique est plus efficace en termes de perte de poids et le succès de l'intervention dépend beaucoup moins du patient car les contraintes alimentaires sont nettement moins importantes (par rapport à l'anneau qui transforme votre estomac en sablier, le by-pass permet d'avoir un système de malabsorption. C'est à dire qu'en plus de la quantité d'aliments qui est limitée, le corps absorbera moins de calories). En revanche, le geste chirurgical est techniquement plus difficile non seulement à « ventre ouvert » mais surtout par coelioscopie, d'où un risque chirurgical qui est un peu plus élevé. Pour certains auteurs cette intervention représente l'étalon or, notamment aux Etats-Unis, mais du fait du risque encouru, il est raisonnable de la réserver à certaines indications: en premier lieu, les hernies hiatales non réductibles, les oesophagites sévères, car dans ce cas le bypass gastrique permet non seulement d'obtenir une perte de poids substantielle, mais de plus, il est similaire à une diversion duodénale totale, ce qui supprime le reflux. Viennent ensuite les contre-indications des procédures restrictives: absence de sensation de satiété, troubles graves du comportement alimentaire et les patients qui ne veulent pas de contraintes alimentaires draconiennes.
Les « sweet eaters », c'est-à-dire les patients ressentant une attirance particulière pour les aliments sucrés liquides ou semi liquides à haut pouvoir calorique (sodas, crèmes, desserts...) ont été des sujets d'études. Plusieurs d'entre elles montrent en effet que ces personnes perdent moins de poids après une gastroplastie qu'après une dérivation gastrique. C'est pourquoi il est suggéré de leur proposer d'emblée un by-pass parce que le dumping syndrome associé entraîne une réaction aversive envers ce type d'aliment.
Les super obèses (BMI égal ou supérieur à50 kg/m²) sont des patients chez lesquels un by-pass gastrique peut être discuté d'emblée. La présence d'un diabète instable, difficile à équilibrer est également un argument en faveur du by-pass gastrique. Celui-ci permet en effet dans plus de 80% des cas de guérir rapidement et durablement le diabète associé à l'obésité. Les autres indications du bypass sont les reprises chirurgicales pour échec ou complications après une première gastroplastie: sténose du chenal d'évacuation et/ou oesophagite sévère après une gastroplastie verticale bandée; dilatation non réductible de la poche gastrique proximale lorsque celle-ci est secondaire à des excès alimentaires et enfin absence d'amaigrissement ou reprise pondérale a long terme lorsque ces échecs sont le fait d'une adaptation alimentaire. En effet certains échecs sont secondaires à des problèmes chirurgicaux: anneau gastrique placé trop haut, re-perméation de la ligne d'agrafes et dans ce cas une correction du montage chirurgical initial peut parfois être proposée.
Conseils
Pour éviter tous soucis lors d'une hospitalisation future ou chez un spécialiste, il est vivement conseillé de demander une copie du compte rendu opératoire (1 page généralement) à votre chirurgien et l'avoir toujours sur soi. Ceci afin de permettre au médecins qui vous soigne de prendre en compte votre gastroplastie dans son diagnostic et/ou traitement.
Après intervention, éviter tous les médicaments gastro-toxiques, (anti-inflammatoires par voie orale ou en piqûre). Un bon réflexe peut être de demander à son chirurgien une lettre à son généraliste: les médecins ne savent pas tous ce qu'implique une gastroplastie par anneau ou by-pass.
La perte de poids peut s'étaler de 12 à 18 mois suivant le patient, avant d'atteindre le poids idéal après une gastroplastie. Mais il ne faut pas perdre espoir, il y aura sûrement des paliers, le corps s'affine au fil du temps.
